10月31 中西醫(yī)整合是歷史的必然（王永炎）

?中醫(yī)藥學(xué)正處于生命科學(xué)與人文哲學(xué)融合互動(dòng)的高概念時(shí)代，學(xué)科知識和技能正在進(jìn)步，以辨證論治的療效帶動(dòng)了學(xué)科框架的更新，以中國人的哲學(xué)智慧進(jìn)一步完善辨證論治的證候體系。

?從東學(xué)與西學(xué)差異與交融的大背景看，中醫(yī)與西醫(yī)的整合是歷史的必然，中醫(yī)藥高等教育中應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)藥與理化生物學(xué)的整合、象思維與概念思維的整合、系統(tǒng)性研究與描述性研究的整合。

我是北京中醫(yī)藥大學(xué)首屆畢業(yè)生。我們1962年畢業(yè)的100多位同學(xué)，多數(shù)在中醫(yī)藥的臨床、教學(xué)、科學(xué)研究第一線工作，目前年齡均在八旬之上，多數(shù)人畢生為中醫(yī)藥學(xué)科建設(shè)與事業(yè)發(fā)展服務(wù)。我在同學(xué)中是年紀(jì)最小的，又先后在母校及其附屬醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院工作60多年，親歷了中醫(yī)藥高等教育的60年，因此，就大家比較關(guān)注的問題提出個(gè)人的見解和建議，期望和大家一起討論。

重視臨床 在實(shí)踐中提高專業(yè)水平

人才是中醫(yī)藥學(xué)科發(fā)展的根基。1956年國家建立首批中醫(yī)藥高等院校共4所，現(xiàn)在全國的中醫(yī)藥高等院校已遍布各省，培養(yǎng)了一大批中醫(yī)、中藥各級各類的工作骨干，中醫(yī)藥高校培養(yǎng)出來的人才中有院士、長江學(xué)者、學(xué)術(shù)與學(xué)科帶頭人，還有一批國家重點(diǎn)項(xiàng)目的首席科學(xué)家、國家級科技成果獲得者、全國勞模、五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者等精英人才。

提高臨床療效是培養(yǎng)合格中醫(yī)師的首要任務(wù)，早臨床、多臨床則是重要途徑。1962-1966年間，北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生都要下基層，到農(nóng)村、工礦、社區(qū)等，在基層學(xué)生可以接觸到很多常見病和多發(fā)病。北京中醫(yī)藥大學(xué)早期曾擁有數(shù)十位來自江蘇省縣鄉(xiāng)級經(jīng)驗(yàn)豐富的青壯年中醫(yī)師帶教實(shí)習(xí)，這為學(xué)生創(chuàng)造了良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。大學(xué)五六年級（當(dāng)時(shí)大學(xué)本科為六年制），我兩次去懷柔、三次去京西礦區(qū)實(shí)習(xí)，由于在基層見習(xí)時(shí)間較長，常見病、多發(fā)病看的多，至畢業(yè)時(shí)，我已診療患者超過五千例次。

最近十余年畢業(yè)的中醫(yī)藥專業(yè)本科學(xué)生，很多用人單位反映臨床基本功和“動(dòng)手”能力差，原因可能與下基層少、實(shí)踐少有關(guān)，這不禁引人思考，中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式是否應(yīng)該作出調(diào)整。

江西中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)辦了岐黃書院，邀聘路志正和我出任院長，招收大學(xué)本科五年制畢業(yè)生再讀3年，堅(jiān)持早臨床、多臨床，下基層為農(nóng)民服務(wù)。治療農(nóng)村常見病不僅可以加強(qiáng)中醫(yī)基本功，還可以鞏固中醫(yī)學(xué)子用自己專業(yè)所長為人民服務(wù)的信念，學(xué)生經(jīng)考核寫論文合格方可被授予專業(yè)碩士學(xué)位。這項(xiàng)工作可以說是對中醫(yī)藥臨床專業(yè)人才培養(yǎng)進(jìn)行了新的嘗試。

本世紀(jì)初，我和學(xué)長們曾全程參與了全國臨床優(yōu)秀人才的研修計(jì)劃，提出了“讀經(jīng)典、勤臨床、參明師”培養(yǎng)途徑和寫策論的考核方案。大家從學(xué)員習(xí)作中，選出110篇優(yōu)秀論文，加上按語，出版了《中醫(yī)臨床思辨錄》一書。此項(xiàng)目已經(jīng)完成了三批正高職中醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。

鑒于中醫(yī)人才晚熟的特征，任應(yīng)秋生前提出名醫(yī)應(yīng)打好學(xué)問根基，要讀《十三經(jīng)注疏》方可為儒醫(yī)；劉渡舟主張儒道互補(bǔ)、對兩宋時(shí)代發(fā)揮老莊之學(xué)的竹林七賢的玄學(xué)應(yīng)該涉獵，這些對中醫(yī)理論的理解多有幫助。任、劉兩位老師語重心長地告訴我們中醫(yī)藥學(xué)與國學(xué)密切相關(guān)。我的恩師董建華臨終前囑我：“不可輕言學(xué)術(shù)思想，讀書臨證中我們只做有思想的學(xué)術(shù)研究，要求異求真。”名醫(yī)是民眾和同行認(rèn)可的，要做名醫(yī)也要做明醫(yī)，做明醫(yī)必須具備國學(xué)積淀，如果連三字經(jīng)、千字文都沒有讀過則難說是明醫(yī)了。

在中醫(yī)藥高等院校的教學(xué)計(jì)劃中，依培養(yǎng)目標(biāo)不同，基礎(chǔ)與臨床、中醫(yī)與西醫(yī)課程的課時(shí)比例也有差別。雖然對于中西醫(yī)課程比例爭議至今仍在。如果培養(yǎng)目標(biāo)重在強(qiáng)化中醫(yī)基本功則應(yīng)重視中醫(yī)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，例如岐黃書院，中醫(yī)與西醫(yī)課程比例為九比一。而碩士、博士以及本、碩、博連讀教育則需要增加理化、生物與西醫(yī)基礎(chǔ)課程的比例。

回歸本源 全科培養(yǎng)與通才教育并重

學(xué)者普遍認(rèn)為宋代中國文化達(dá)到高峰期，醫(yī)事制度已臻完善。其時(shí)臨床分十三科，如大方脈、瘡瘍、骨傷、風(fēng)科等；同時(shí)，對于分科也有不同的聲音，以蘇軾為代表的學(xué)者不主張分科，認(rèn)為醫(yī)生療傷治病多幾門功夫受民眾歡迎，所以當(dāng)時(shí)醫(yī)生多是一專多能。早在宋以前，古代醫(yī)生并不分科，把握病證施以藥物、針灸、推拿等，幫助患者減輕病痛，恢復(fù)到陰平陽秘的平衡狀態(tài)。及至民國中醫(yī)師在農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)者也沒有分科，中醫(yī)分科是受西學(xué)東漸的影響，辦醫(yī)院、辦學(xué)校之后漸趨分科，之后出現(xiàn)治?？撇〉尼t(yī)生。

全科醫(yī)學(xué)是面向個(gè)體、家庭與社會(huì)，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等內(nèi)容為一體的綜合性學(xué)科。目前，深化醫(yī)改，建立分級診療，鄉(xiāng)衛(wèi)生院，社區(qū)醫(yī)院對全科醫(yī)生的需求量很大。因此，中醫(yī)藥本科五年制教育應(yīng)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，增設(shè)預(yù)防與康復(fù)醫(yī)學(xué)課程，并且學(xué)習(xí)間隙的實(shí)習(xí)應(yīng)安排下農(nóng)村或社區(qū)，選擇有經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)師帶教；畢業(yè)實(shí)習(xí)應(yīng)更重視多科室輪轉(zhuǎn)的步驟。

再談通才教育，中國的學(xué)科目錄沒有文化學(xué)而且分科越來越細(xì)。通才教育在中醫(yī)藥高等院校主要是文史哲知識。聽聞北京中醫(yī)藥大學(xué)成立了國學(xué)院，我很贊成。訓(xùn)詁學(xué)已漸成絕學(xué)，很多中醫(yī)學(xué)人讀不懂古書，而《靈樞》《素問》《難經(jīng)》是學(xué)科的理論淵源，是活生生的歷史記錄，是中醫(yī)師一定要學(xué)、必須要懂的理論知識。所以典籍是文化的筋骨，訓(xùn)詁直指其根，訓(xùn)詁學(xué)是文化闡釋之學(xué)也是文化傳承的工具。學(xué)習(xí)訓(xùn)詁學(xué)不僅可以詮釋文本字句篇章的意義，而且對養(yǎng)成邏輯思維也大有好處。此外，中醫(yī)藥學(xué)蘊(yùn)含著中華民族國學(xué)的智慧，離不開哲學(xué)的指引，課程上要增加一些中國古代哲學(xué)的內(nèi)容，尤其是回歸原創(chuàng)象思維，讓學(xué)生加強(qiáng)對中醫(yī)原創(chuàng)思維“象數(shù)意”融通的理解。

緊跟時(shí)代前沿 開辟中醫(yī)藥研究新領(lǐng)域

中醫(yī)學(xué)的陰陽五行源自史前期的河圖洛書與太極圖，是尚無文字時(shí)期古代科學(xué)、哲學(xué)的“始源”，也是中華民族優(yōu)秀文化的開端。信息科學(xué)時(shí)代，中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究的總體規(guī)律是符合公理系統(tǒng)復(fù)雜性與關(guān)聯(lián)性的整合，既順自然，又利民生；研究過程與結(jié)論能用數(shù)學(xué)表達(dá)，研究結(jié)論與假說必須通過時(shí)間與實(shí)踐的檢驗(yàn)。對于河圖洛書與太極圖的詮釋與數(shù)學(xué)表達(dá)結(jié)合，催生了一門新興學(xué)科哲理數(shù)學(xué)，它與五行學(xué)說結(jié)合創(chuàng)建了“天人相應(yīng)的圓運(yùn)動(dòng)圖”，是中醫(yī)藥學(xué)宏觀深化研究的科學(xué)基礎(chǔ)。

哲理數(shù)學(xué)表達(dá)了宇宙萬物的發(fā)展變化規(guī)律，即消長對稱與正反相抵規(guī)律、統(tǒng)攝萬物發(fā)展的全過程；順逆轉(zhuǎn)化與無極則反決定發(fā)展變化總趨勢；差異永存與性狀無窮是萬物總體之象的概括。從哲理數(shù)學(xué)和邏輯角度詮釋陰陽五行學(xué)說與辨證論治理法方藥，如能在大學(xué)本科增設(shè)哲理數(shù)學(xué)課程，既是強(qiáng)化基礎(chǔ)教育的措施，又可與中學(xué)階段的數(shù)學(xué)課程相接續(xù)。

大數(shù)據(jù)技術(shù)是對醫(yī)學(xué)診療的臨床價(jià)值、科技因子等進(jìn)行歸納并予以再評價(jià)，其數(shù)據(jù)包含非線性敘事醫(yī)學(xué)常模給出的內(nèi)容，而共識療效是臨床醫(yī)學(xué)追求的目標(biāo)?；诖髷?shù)據(jù)技術(shù)，合成生物學(xué)的興起，并與結(jié)構(gòu)生物學(xué)的整合研究為中醫(yī)藥基礎(chǔ)研究開辟了新區(qū)域。針對人體疾病與復(fù)方藥物兩個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，從形態(tài)、功能、信息、應(yīng)力系統(tǒng)相關(guān)性，做多靶點(diǎn)、多元化研究探索新的方法學(xué)。近期，對藥學(xué)研究的化學(xué)生物學(xué)與對機(jī)體代謝的生物化學(xué)的整合為多基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組、代謝組、表型組整合模塊的整體設(shè)計(jì)、分層次、分領(lǐng)域的還原分析研究而再度整合的系統(tǒng)性研究創(chuàng)造了條件。這就是整體觀指導(dǎo)下的系統(tǒng)相關(guān)性的研究。

所以，我認(rèn)為中醫(yī)藥高等教育教學(xué)改革要賦予時(shí)代精神，在高起點(diǎn)上增加現(xiàn)代前沿與交叉學(xué)科的教學(xué)內(nèi)容，如果說本科教材講學(xué)科基本內(nèi)容，那么七年制、九年制及研究生的培養(yǎng)就應(yīng)該跟上時(shí)代前沿的理念、技術(shù)和方法。

以人為本 加強(qiáng)循證與敘事醫(yī)學(xué)教育

關(guān)于中醫(yī)藥學(xué)共識療效的評價(jià)，目前的方法學(xué)主要是循證證據(jù)和敘事常模檢驗(yàn)，所以對醫(yī)學(xué)生尤其是臨床專業(yè)攻讀學(xué)位的學(xué)生需要加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)知識技能的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，將其看作是臨床研究的基本功。

學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)是必要的。但循證醫(yī)學(xué)群體化的臨床試驗(yàn)方法對中醫(yī)療效評價(jià)也有局限性。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)必須結(jié)合中醫(yī)藥理論和臨床特點(diǎn)，進(jìn)行專業(yè)設(shè)計(jì)，尤其對重大疾病的辨證論治綜合治療方案的安全性、有效性評價(jià)應(yīng)是多學(xué)科、多元化、多層次的交叉滲透。所以，學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)有利于提高中醫(yī)藥臨床研究的質(zhì)量。

目前醫(yī)療技術(shù)引發(fā)的倫理、法律與社會(huì)問題日顯突出，人文醫(yī)學(xué)的淡化、簡化和異化，敘事醫(yī)學(xué)成為醫(yī)學(xué)工作者認(rèn)識和分析當(dāng)代醫(yī)學(xué)危機(jī)的工具。敘事能力的內(nèi)涵覆蓋了醫(yī)務(wù)工作者和患者間的關(guān)系、專業(yè)培訓(xùn)、倫理實(shí)踐、支持醫(yī)療公平的方式、提高醫(yī)療衛(wèi)生體制安全和效率的必要性等。通過對臨床信息的整合，以敘事寫作作為培養(yǎng)醫(yī)患同理心和反思能力的路徑，只有通過書寫與通常病歷不同而平行的病歷才能夠深刻地了解與患者相處是怎么回事，與患者感同身受，為患者提供有效的醫(yī)療服務(wù)，與同事建立良好的協(xié)作關(guān)系。

此外，時(shí)代要求科技與人文的整合，醫(yī)學(xué)教育要強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文的學(xué)習(xí)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。針對人文醫(yī)學(xué)的淡化、簡化和異化，重視儒家的“仁德”，道家的“無、樸”，佛家“識心見性”的國學(xué)教育是必要的，應(yīng)該踐行孫思邈的“大醫(yī)精誠”，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)心理學(xué)的教育。

因此，建議將循證醫(yī)學(xué)課程作為碩博連讀醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的必修課，大學(xué)本科教育的選修課。敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)是醫(yī)學(xué)生的必修課也是德育課程，中醫(yī)藥高等院校應(yīng)設(shè)有教席，培養(yǎng)人文醫(yī)學(xué)（含倫理學(xué)、心理學(xué)）的教師隊(duì)伍，附屬中醫(yī)院應(yīng)設(shè)教研室，大學(xué)學(xué)報(bào)應(yīng)開設(shè)專門欄目，組織編寫以國學(xué)為基礎(chǔ)的人文方面的教材。

重視傳承 完善學(xué)位教育體系

“博士不博，創(chuàng)新能力不足”的問題一直影響著中醫(yī)藥學(xué)位授予質(zhì)量。在我擔(dān)任三屆國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)學(xué)科評議組召集人的時(shí)間里，專家們認(rèn)為當(dāng)時(shí)博士研究生培養(yǎng)存在以下問題：

第一，功底不深。表現(xiàn)在對東方哲學(xué)、國學(xué)知識及歷史文化的積淀不夠。中醫(yī)學(xué)離不開哲學(xué)，中國哲學(xué)是中華民族的智慧，象思維是中醫(yī)學(xué)原創(chuàng)思維的根基。

第二，閱歷不夠。中醫(yī)學(xué)以臨床實(shí)踐為核心，學(xué)生實(shí)習(xí)期間接觸病例不足，對很多病種甚至沒有見過，更不要談經(jīng)驗(yàn)積累，臨床經(jīng)驗(yàn)與學(xué)位論文的創(chuàng)新性密切相關(guān)。

第三，信息不足。我從來不反對研究中醫(yī)藥，即以理化、生物、數(shù)學(xué)以及西醫(yī)學(xué)等多學(xué)科知識、理論方法研究中醫(yī)的理法方藥，但應(yīng)該爭取在信息收集處理后，在高起點(diǎn)上做整體設(shè)計(jì)而后還原分析，并能回歸整體上來做結(jié)論，能順自然符合公理、數(shù)學(xué)表達(dá)，還要追蹤實(shí)踐進(jìn)行檢驗(yàn)。

關(guān)于博士教育，學(xué)位論文的選題至關(guān)重要，一是來源于臨床，二是追逐前沿，三是來源于導(dǎo)師的研究方向。為開辟新研究方向的探索應(yīng)予支持，課題設(shè)計(jì)必須具備整體觀，“觀”是范疇，既要有具象思維做二元還原分析，又能回歸到象思維，還應(yīng)整合相關(guān)研究的數(shù)據(jù)資料，用大數(shù)據(jù)技術(shù)，以扎實(shí)的工作為發(fā)現(xiàn)新見解而努力。譬如針對病證與復(fù)方兩個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，運(yùn)用多基因組學(xué)的方法整合模塊進(jìn)行方劑藥理學(xué)研究，多元化、多靶點(diǎn)、多層次還原分析之后回歸到整體闡釋復(fù)方藥效機(jī)制。

關(guān)于臨床專業(yè)碩博連讀的培養(yǎng)，雖然取得一些成績，但仍有需要提高的地方：一是欠缺做全科知識技能的訓(xùn)練，也可稱“接地氣”的能力不足，尤其是在各科會(huì)診時(shí)，他們也能感受到知識技能不足，這是在讀博士期間就應(yīng)注意到的事；二是臨床實(shí)踐需要團(tuán)隊(duì)，當(dāng)明確了研究方向之后必須重視組建與培養(yǎng)學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)，我常講“眼睛向下看”，意思是剛步入壯年的學(xué)科主任或主管醫(yī)療、科教的副主任要學(xué)會(huì)處理人際關(guān)系，重在包容而協(xié)同創(chuàng)新的團(tuán)隊(duì)，才有可能早出成果；三要重視學(xué)習(xí)傳承師長的臨證灼見，時(shí)常是老師無意說出的關(guān)于理法方藥的要言、真言、厄言，卻是他一生經(jīng)驗(yàn)的積淀。

中醫(yī)的名醫(yī)，精于診務(wù)，多留有醫(yī)案傳世，卻未及梳理總結(jié)尋其規(guī)律躍升為理論，梳理、總結(jié)、升華也是一個(gè)再創(chuàng)造的過程。于是，2010年中國中醫(yī)科學(xué)院提出傳承博士后工作站的建議，經(jīng)人事部管理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，在老一代名醫(yī)名師指導(dǎo)下以大學(xué)科、高概念視角驗(yàn)證臨床診療經(jīng)驗(yàn)，兩個(gè)年頭完成了一份具有學(xué)術(shù)影響力的出站報(bào)告，并且組建了有協(xié)同創(chuàng)新能力的學(xué)術(shù)團(tuán)組，至今已培養(yǎng)出一批傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的后備學(xué)科帶頭人。

回歸象思維 發(fā)展整合醫(yī)學(xué)

中醫(yī)原創(chuàng)優(yōu)勢的一項(xiàng)核心內(nèi)容是辨證論治，把握好辨治理法方藥，針對現(xiàn)代疑難病的診療，獲取顯著療效是各級各類中醫(yī)師的必備硬功夫。中醫(yī)藥學(xué)正處于生命科學(xué)與人文哲學(xué)融合互動(dòng)的高概念時(shí)代，學(xué)科知識和技能正在進(jìn)步，以辨證論治的療效帶動(dòng)了學(xué)科框架的更新，以中國人的哲學(xué)智慧進(jìn)一步完善辨證論治的證候體系。

當(dāng)今，隨著中國傳統(tǒng)文化的復(fù)興，回歸象思維已成必然趨勢，順勢而為重新審視中醫(yī)藥學(xué)原創(chuàng)思維與原創(chuàng)優(yōu)勢，完善辨證論治的證候體系，中醫(yī)藥教育就顯得尤為重要了。

在《中華人民共和國中醫(yī)藥法》頒布后，中醫(yī)存廢的爭議將不復(fù)存在。我和學(xué)長們是中醫(yī)藥高等院校的首屆畢業(yè)生，大學(xué)本科六年制。建院初始的培養(yǎng)目標(biāo)是中醫(yī)功底堅(jiān)實(shí)，衷中參西，富有時(shí)代需求的高級中醫(yī)師。課程設(shè)置按中醫(yī)與西醫(yī)六比四排課，安排以中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床各學(xué)科為主體，教學(xué)實(shí)習(xí)主要是來自縣鄉(xiāng)的“明醫(yī)”帶教，他們多年工作在基層具有全科知識技能，又進(jìn)修過解剖、生理、病理、藥理的培訓(xùn)，能讀懂西醫(yī)的檢查單。教學(xué)計(jì)劃先中后西，于中醫(yī)課后進(jìn)入臨床各科前，安排集中教學(xué)實(shí)習(xí)3個(gè)月，下農(nóng)村、工礦，早臨床，診療多病種。約在三年級第一學(xué)期開始安排西醫(yī)各門基礎(chǔ)課，還有理化、生物、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等基礎(chǔ)課。畢業(yè)實(shí)習(xí)安排有西醫(yī)內(nèi)外科，據(jù)年級調(diào)干生反映西醫(yī)知識技能水平高于中專衛(wèi)校?？傮w說學(xué)校的辦學(xué)理念是培養(yǎng)以中醫(yī)為主、兼通中西的學(xué)生，團(tuán)結(jié)中西醫(yī)，構(gòu)建統(tǒng)一新醫(yī)學(xué)。

首屆畢業(yè)生臨畢業(yè)前，恰逢五老上書評估教學(xué)成果，提出學(xué)生理論功底不深，留下補(bǔ)課3個(gè)月，由任應(yīng)秋主講《靈樞》《素問》若干篇章，并有秦伯未講治學(xué)門經(jīng)。事后感覺這次補(bǔ)課的體驗(yàn)是受益一生的，中醫(yī)藥專業(yè)的學(xué)生要有深厚的理論功底，早臨床、多臨床、下基層、做全科，忠誠中醫(yī)藥事業(yè)而勤勉工作。

從東學(xué)與西學(xué)差異與交融的大背景看，中醫(yī)與西醫(yī)的整合是歷史的必然，目前呈現(xiàn)的這種趨勢尚處于起步狀態(tài)。因此，中醫(yī)藥高等教育中應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)藥與理化生物學(xué)的整合、象思維與概念思維的整合、系統(tǒng)性研究與描述性研究的整合，中醫(yī)藥科學(xué)研究機(jī)構(gòu)與高校應(yīng)展示出多學(xué)科、多元化的中西醫(yī)整合?！ㄍ跤姥祝?/p>